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Jun 13, 2023

Clous ou vis de hanche coulissantes pour réparer les fractures trochantériennes ?

par Sophie Putka, rédactrice d'entreprise et d'investigation, MedPage

par Sophie Putka, rédactrice d'entreprise et d'investigation, MedPage Today 7 juin 2023

Selon l'essai clinique INSITE, les patients qui ont reçu des clous intramédullaires (IMN) pour réparer des fractures trochantériennes n'ont signalé aucune différence de qualité de vie liée à la santé par rapport à ceux qui ont reçu des vis de hanche coulissantes (SHS).

Après 1 an de suivi, les scores EuroQol-5 Dimension rapportés par les patients étaient similaires entre ceux traités par IMN et SHS (différence moyenne 0,02 point, IC à 95 % -0,03 à 0,07 point, P = 0,42), a rapporté Emil Schemitsch, MD , de l'Université Western à Londres, Canada, et co-auteurs.

Après ajustement pour les covariables pertinentes, il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes (coefficient de régression 0,00, IC à 95 % -0,04 à 0,05, P = 0,81).

"Bien que la fixation IMN puisse offrir certains avantages concernant la mobilité plus précoce par rapport à la fixation SHS pour certains sous-groupes de patients (c'est-à-dire ceux qui fonctionnent bien avec des types de fractures instables), ces données suggèrent que ce n'est pas le cas pour la plupart des patients, et que le récent l'augmentation de la fixation IMN plus coûteuse est injustifiée », ont écrit Schemitsch et ses co-auteurs dans JAMA Network Open.

Les fractures trochantériennes sont généralement traitées par fixation IMN ou SHS extramédullaire. "Les ongles [IMN] sont perçus comme conduisant à une récupération plus précoce et comme présentant des avantages avec certains schémas de fracture plus instables", a déclaré Schemitsch à MedPage Today dans un e-mail. "Une vaste étude de pronostic prospective serait utile pour savoir quels facteurs sont les plus importants pour le choix de l'implant, en particulier chez les patients qui fonctionnent bien avec des fractures instables."

Malgré le manque de preuves de haute qualité soutenant la fixation intramédullaire plutôt qu'extramédullaire, l'utilisation des IMN a augmenté à l'échelle internationale, ont noté les chercheurs. Les IMN peuvent coûter jusqu'à 40% de plus que les SHS, ont-ils souligné.

Alors que des méta-analyses plus anciennes ont associé les IMN à un risque de complication plus élevé, la conception des IMN s'est améliorée et certaines petites études monocentriques ont montré que les patients équipés de dispositifs IMN ont rapporté une meilleure qualité de vie et des scores fonctionnels. Pourtant, la plupart des essais cliniques précédents comparant la fonction à 1 an avec les deux implants n'ont trouvé aucune différence dans les résultats fonctionnels à 1 an, ont noté Schemitsch et ses co-auteurs.

Dans un éditorial d'accompagnement, Marc Swiontkowski, MD, et Mai Nguyen, MD, tous deux de l'Université du Minnesota à Minneapolis, ont souligné la « montée rapide » de l'IMN par rapport au SHS dans la pratique clinique, les IMN étant utilisés 79 % du temps dans le US "Cela soulève la question importante : quel est le principal moteur du choix de l'implant par le chirurgien ?" ils ont écrit.

Les directives de pratique clinique actuelles de l'American Academy of Orthopaedic Surgeons pour la prise en charge des fractures de la hanche recommandent l'utilisation du SHS ou de l'IMN pour les patients présentant des fractures intertrochantériennes stables avec la plus grande force de recommandation, ont-ils noté.

En l'absence de différences évidentes dans les résultats cliniques, la préférence "est probablement influencée par la promotion industrielle des nouveaux implants et des cours de formation parrainés par l'industrie qui sont souvent suivis par de jeunes chirurgiens et résidents en formation", ont poursuivi les éditorialistes. "Même après l'égalisation du remboursement, nous continuons d'observer l'augmentation de l'utilisation des IMN dans la gestion des fractures de la hanche", ont-ils déclaré.

Des enquêtes ont suggéré que les chirurgiens pourraient trouver l'IMN plus facile à utiliser, mais il n'est pas clair si cet avantage à lui seul compense le coût, ont ajouté Swiontkowski et Nguyen.

INSITE a inclus 850 patients adultes avec des fractures trochantériennes à basse énergie, avec 423 personnes randomisées pour l'IMN et 427 pour le SHS. L'âge moyen était de 78,5 ans et 64,6 % étaient des femmes.

La période d'étude s'est déroulée de 2012 à 2016, avec des évaluations à 13, 26 et 52 semaines. Au total, 221 patients ont été perdus de vue à 1 an.

Le critère de jugement principal était la qualité de vie liée à la santé à 1 an après la chirurgie. Les critères de jugement secondaires comprenaient les interventions chirurgicales de révision, la guérison des fractures, les événements indésirables, la mobilité du patient (scores de mobilité de Parker) et la fonction de la hanche (scores de hanche de Harris).

Les critères d'évaluation secondaires ont montré des résultats similaires entre les groupes. La chirurgie de révision à 1 an totalisait 15 patients IMN et 22 patients SHS (OR 0,68, IC 95 % 0,25-1,32, P = 0,25). Dans le groupe IMN, 23 patients avaient des fractures non cicatrisées à 12 semaines, contre 35 patients dans le groupe SHS (OR 0,61, IC à 95 % 0,35-1,08, P = 0,09).

Les scores de mobilité de Parker à 1 an n'ont pas montré de différences significatives (différence moyenne de 0,37 point, IC à 95 % -0,04 à 0,79, P = 0,08), ni les scores de hanche de Harris (différence moyenne de 1,24 point, IC à 95 % -2,59 à 5,06, P =0,53). Cependant, les scores de mobilité étaient plus élevés à 13 semaines et 26 semaines dans le groupe IMN par rapport au groupe SHS, bien que les différences ne soient pas cliniquement significatives, ont noté les chercheurs.

Aucune différence entre les groupes en termes de mortalité (OR 0,97, IC à 95 % 0,66-1,42) ou d'événements indésirables liés à la fracture à 1 an après la chirurgie (OR 0,85, IC à 95 % 0,50-1,42, P = 0,53) n'a émergé. Les analyses de sensibilité n'ont montré aucune interaction significative pour la stabilité de la fracture (P = 0,82) ou une fracture antérieure (P = 0,88) et le groupe de traitement.

Les limites de l'étude comprenaient la forte proportion de patients perdus de vue, ce qui peut être dû à l'âge et aux comorbidités, ont suggéré les chercheurs. De plus, tous les patients du groupe IMN ont été traités avec un clou Gamma3, mais ceux du groupe SHS n'ont pas reçu de dispositif standardisé.

Sophie Putka est rédactrice d'entreprise et d'investigation pour MedPage Today. Son travail a été publié dans le Wall Street Journal, Discover, Business Insider, Inverse, Cannabis Wire, etc. Elle a rejoint MedPage Today en août 2021. Suivre

Divulgations

Cette étude a été financée par Stryker, qui fabrique le Gamma3 IMN utilisé dans l'essai.

Schemitsch a signalé des honoraires personnels de Stryker, Smith & Nephew, Amgen, Sanofi, ITS, DePuy Synthes, Medtronic, Swemac et Alexion. Les co-auteurs ont signalé de nombreuses relations avec l'industrie et des organisations à but non lucratif.

Swiontkowski a déclaré être le rédacteur en chef du Journal of Bone and Joint Surgery.

Source principale

Réseau JAMA ouvert

Référence source : Schemitsch EH, et al "Clouage intramédullaire vs vis de hanche coulissante dans la gestion des fractures trochantériennes", JAMA Netw Open 2023 ; DOI : 10.1001/jamanetworkopen.2023.17164.

Source secondaire

Réseau JAMA ouvert

Référence source : Nguyen MP, et al "Un écart entre la recherche factuelle et la pratique clinique dans la gestion des fractures de la hanche", JAMA Netw Open 2023 ; DOI : 10.1001/jamanetworkopen.2023.17178.